OPS Pszów — formularz zgłoszenia AOON 2027
🔒 Nic nie jest wysyłane ani zapisywane online — wypełniasz lokalnie
Ten formularz działa wyłącznie w Twojej przeglądarce. Wpisane dane nie są wysyłane na żaden serwer, nie są zapisywane w chmurze ani w pamięci urządzenia — znikają po zamknięciu lub odświeżeniu strony. Oba przyciski — „Drukuj” i „Zapisz jako PDF” — otwierają standardowe okno drukowania przeglądarki; różnica jest tylko podpowiedzią, co wybrać w tym oknie jako miejsce docelowe (drukarkę albo „Zapisz jako PDF”). Nie jest do tego potrzebny żaden dodatkowy program — funkcja zapisu do PDF jest wbudowana w każdą współczesną przeglądarkę (Chrome, Edge, Firefox, Safari).
Ośrodek Pomocy Społecznej w Pszowie
ul. Księdza Pawła Skawry 48, 44-370 Pszów · tel. 32 729 10 46
kancelaria@opspszow.pl · www.ops.pszow.pl · informacje u pracowników OPS Pszów
Pszów, dnia

ZGŁOSZENIE

do Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością”
dla Jednostek Samorządu Terytorialnego
– edycja 2027 –
w ramach przeprowadzanej diagnozy potrzeb na terenie Gminy Pszów
Wypełnione zgłoszenie należy dostarczyć do Ośrodka Pomocy Społecznej w Pszowie (pocztą tradycyjną na adres: ul. Księdza Pawła Skawry 48, 44-370 Pszów, elektronicznie na adres kancelaria@opspszow.pl, lub osobiście w siedzibie Ośrodka). Zebranie niniejszych danych ma charakter wyłącznie informacyjny i służy oszacowaniu liczby osób zainteresowanych oraz kosztów realizacji usług asystencji osobistej na rok 2027. Złożenie zgłoszenia w ramach diagnozy potrzeb NIE JEST RÓWNOZNACZNE Z PRZYJĘCIEM DO UDZIAŁU W PROGRAMIE. O zakwalifikowaniu do Programu decyduje odrębna procedura naboru uczestników, przeprowadzana po otrzymaniu przez Gminę środków finansowych na jego realizację, na podstawie karty zgłoszeniowej (zał. nr 7 do Programu).
Dane zgłaszającego
1. Zgłoszenie chęci udziału

Zgłaszam chęć udziału swojego / osoby, której jestem opiekunem, w Programie „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2027.

2. Posiadam orzeczenie
* Niepełnosprawność sprzężona = orzeczenie ze wskazaniem co najmniej dwóch przyczyn niepełnosprawności.
2.1. Dzieci od ukończenia 2. do ukończenia 16. roku życia

Moje dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności łącznie ze wskazaniami w pkt 7 i 8 – konieczności stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji oraz konieczności stałego współudziału na co dzień opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji:

3. Liczba godzin usług asystenta rocznie niezbędna w roku 2027
4. Czy jest Pan/Pani aktualnie objęty/a usługami opiekuńczymi, specjalistycznymi usługami opiekuńczymi lub opieką wytchnieniową?
5. Czy ma Pan/Pani przyznane świadczenie wspierające?
6. Czy jest Pan/Pani osobą samotnie gospodarującą, bez możliwości korzystania ze wsparcia bliskich?
7. Ograniczenia
Komunikowanie się
Poruszanie się
Inne (jakie?)
8. Czy w przypadku uzyskania wsparcia wskaże Pan/Pani osobę asystenta?
data i podpis osoby niepełnosprawnej / opiekuna

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rodzaju: imię, nazwisko, adres zamieszkania, telefon osoby ubiegającej się o przyznanie usług asystenta, imię, nazwisko, adres zamieszkania oraz informacje na temat stanu zdrowia osoby niepełnosprawnej, w celu oszacowania potrzeb mieszkańców Gminy Pszów, w związku z realizacją Programu „Asystent osobisty osoby z niepełnosprawnością” dla Jednostek Samorządu Terytorialnego – edycja 2027, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO), Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 ze zm.

data i podpis osoby niepełnosprawnej / opiekuna
Ośrodek Pomocy Społecznej w Pszowie · ul. Księdza Pawła Skawry 48, 44-370 Pszów · tel. 32 729 10 46 · kancelaria@opspszow.pl · www.ops.pszow.pl · informacje u pracowników OPS Pszów